一、事故基本情況
2021年5月1日上午8時50分左右，梅縣區丙村粵豐機械設備廠在丙化廠進行外包設備施工時，發生一起一名工人死亡的事故（死亡人員信息：丘＊榮，男，梅州市梅江區長沙鎮人）。
事故發生后，梅州市梅縣區丙村粵豐機械設備廠現場人員及時做好事故現場救援工作和事故現場保護工作，現場人員立即撥打120急救電話和110報警電話，迅速搶救傷員，并上報屬地梅州市梅縣區丙村鎮人民政府，再由丙村鎮人民政府上報區委、區政府。接報后，區委、區政府領導高度重視，指示有關部門人員，做好善后處理工作，同時，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，區政府成立了梅州市梅縣區丙村粵豐機械設備廠“5·1”其他傷害事故調查組，成員由區紀委、市公安局梅縣區分局、區總工會、區應急管理局、丙村鎮人民政府等單位人員組成。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過對事故現場的勘查，詢問事故相關人員和事故單位主要負責人，了解事故發生的有關情況。通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，事故調查組查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及存在的突出問題，提出了事故防范措施和整改建議，現將事故調查情況報告如下：
二、事故發生單位概況
（一）事故單位
企業名稱：梅州市梅縣區丙村粵豐機械設備廠，經營者:楊＊華；公司地址：梅州市梅縣區丙村鎮銀場村白沙坪；持有梅州市梅縣區市場監督管理局頒發的《營業執照》；統一社會信用代碼：92441403L72259823U；注冊日期：2014年05月22日；類型：個體工商戶；經營范圍：加工、銷售及安裝、維修：水泥專用設備及零配件；除塵設備加工、維修服務；鋼結構制造；工程機械配件銷售（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。
（二）項目簡介
2021年3月6日，梅州市梅縣區丙村粵豐機械設備廠與梅縣區丙化廠簽訂設備采購安裝合同，由梅州市梅縣區丙村粵豐機械設備廠總承包梅縣區丙化廠廠區內緩沖罐維護更新工程。包括對原有舊罐進行拆卸維護并置換新的罐體，雙方約定各自安全責任和合同價格（人民幣13萬元整），工程工期是從2021年5月1日至5月6日，在此期間丙化廠全面停產，清空場地。
緩沖罐規格：圓柱體，金屬結構，分內外罐構造，直徑約2米，高度約3.8米，質量約3000公斤。
（三）事故地點
發生事故的地點：梅州市梅縣區丙村鎮丙化廠緩沖罐區側面靠近廠區后圍墻處水泥地。
三、事故發生經過和救援情況
（一）事故發生經過
按照雙方2021年3月6日簽訂的《設備采購安裝合同》約定，2021年5月1日早上7時30分左右，梅州市梅縣區丙村粵豐機械設備廠主要負責人楊＊華帶領古＊榮（吊車司機）、張＊申、溫＊平和丘＊榮（死者）并運送工作設備到達梅縣區丙化廠實施緩沖罐維護更新工程。雙方現場人員確認廠區已全面停產、作業場地已清空、閑雜人員已撤離作業點，進行安全注意事項和作業技術交底，確認作業人員佩戴好勞保用品后，楊振華離開緩沖罐作業點，回到自己廠里處理其他事宜。
當天上午8時50分左右，由吊車司機古＊榮指揮張＊申、溫＊平和丘＊榮三人順著梯子爬上緩沖灌頂，將吊車吊鉤和緩沖罐內罐連接好。古＊榮現場叮囑他們3人不準攀爬緩沖罐并確認三人保持與罐體2米以上安全距離后，回到吊車操作室開始實施吊罐作業。張＊申、溫＊平和丘＊榮按照古＊榮的工作安排，在吊罐時分別成品字形站在緩沖罐周圍2米以外的距離，觀察內罐三向共六個輪子的連接面出架情況。張＊申站在罐體靠車間側面處，溫＊平站在罐體靠吊車側面處，丘＊榮站在罐體側面靠近廠區后圍墻處，處于現場其他人員的視線盲區。
突然，張＊申聽到“啊”的一聲，他猜測是丘＊榮的喊叫聲，并看到一頂安全帽掉在地上，就立即揮手示意古＊榮停止吊罐，古＊榮緊急停止吊罐作業。張＊申、溫＊平先后跑到丘偉＊榮所在位置，發現丘＊榮面朝下，頭朝罐體，腳朝后墻，趴在地面上一動不動。
（二）應急救援情況
張＊申、溫＊平意識到丘＊榮出事了，便一起小心把丘＊榮翻身，古＊榮打電話通知楊＊華開車來到現場，合力把丘＊榮抬上車送往粵東醫院進行搶救，同時把丘＊榮家屬接到醫院并報警以及將事故報告丙村鎮人民政府；經粵東醫院對丘＊榮進行搶救后宣布搶救無效死亡，隨即將死者送往梅州市殯儀館。
（三）善后處理情況
市公安局梅縣分局、區應急管理局、丙村鎮人民政府、丙村派出所等單位接到事故報告和區委、區政府領導的指示后，立即趕到事故現場進行調查了解。同時，梅州市梅縣區丙村粵豐機械設備廠主動履行社會責任，與事故遇難者家屬進行積極的協商處理，雙方于2021年5月1日簽訂了補償協議書，支付給死者家屬各項賠償金共計82.8萬元，善后工作得到妥善處理，家屬情緒穩定。
四、人員傷亡和經濟損失
（一）人員傷亡情況
死者丘＊榮，性別：男，年齡：50歲，籍貫住址：梅州市梅江區長沙鎮人。
（二）經濟損失情況
梅州市梅縣區丙村粵豐機械設備廠支付給死者家屬各項賠償金共計82.8萬元。
五、事故原因和性質
（一）直接原因
經各部門工作人員對事故現場勘查并結合對事發現場人員詢問筆錄內容分析可知，丘＊榮受傷前所站之處有一個梯子可爬上灌頂，從其安全帽摔落在一邊地面上及其倒地姿勢、位置、受傷情形等細節推斷，丘＊榮是在吊罐過程中違規攀爬了其面前的梯子后意外墜落受傷，經搶救無效而死亡。
梅州市梅縣區丙村粵豐機械設備廠工人丘＊榮在現場指揮人員明確要求不得在吊罐作業期間攀爬梯子，仍違反指令擅自攀爬梯子進行冒險作業，其安全生產意識和自我保護意識淡薄是事故發生的直接原因。
（二）間接原因
梅州市梅縣區丙村粵豐機械設備廠經營人楊＊華，對該公司安全生產現場管理不到位，對作業現場的突發狀況預判不足，作業現場人員配備不足，人員作業時存在視線盲區，不能互相監護提醒，未能第一時間發現工人偶發性違章作業行為并及時制止，是事故發生的間接原因。
梅州市梅縣區丙村粵豐機械設備廠作業現場負責人古＊榮，安全生產現場管理不到位，未能對現場人員不足的情形作出準確判斷，制定的現場作業方案不夠妥當，亦未對企業負責人楊振華盡到提醒義務，導致無法及時發現并制止現場人員偶發性違章作業行為，是事故發生的間接原因。
梅州市梅縣區丙村粵豐機械設備廠安全生產主體責任落實不到位，安全生產現場管理不到位，作業現場人員配備不足，人員作業時存在視線盲區，不能互相監護提醒，未能第一時間發現工人偶發性違章作業行為并及時制止，也是事故發生的間接原因。
（三）事故性質
經公安機關充分調查取證，排除他殺。經綜合分析認定：該起其他傷害事故是一起一般生產安全責任事故。
六、對事故責任單位和責任人員的處理建議
（一）丘＊榮：安全生產意識和自我保護意識淡薄，在現場指揮人員明確要求不得在吊罐作業期間攀爬梯子，仍違反指令擅自攀爬梯子進行冒險作業，違反了相關法律法規的規定，對事故的發生負有主要責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究責任。
（二）楊＊華：作為梅州市梅縣區丙村粵豐機械設備廠經營者亦是主要負責人，對該公司安全生產現場管理不到位，對作業現場的突發狀況預判不足，作業現場人員配備不足，人員作業時存在視線盲區，不能互相監護提醒，未能第一時間發現工人偶發性違章作業行為并及時制止；梅州市梅縣區丙村粵豐機械設備廠主要負責人楊＊華安全生產管理職責履行不到位；建議應急管理部門按照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定對梅州市梅縣區丙村粵豐機械設備廠主要負責人楊＊華依法作出行政處罰。
（三）古＊榮：作為梅州市梅縣區丙村粵豐機械設備廠此次外出作業現場負責人，安全生產現場管理不到位，未能對現場人員不足的情形作出準確判斷，制定的現場作業方案不夠妥當，亦未對企業負責人楊＊華盡到提醒義務，導致無法及時發現并制止現場人員偶發性違章作業行為；梅州市梅縣區丙村粵豐機械設備廠現場負責人古＊榮安全生產管理職責履行不到位；建議梅州市梅縣區丙村粵豐機械設備廠依照公司有關規章制度對古＊榮作出處理。
（四）梅州市梅縣區丙村粵豐機械設備廠：安全生產主體責任落實不到位，安全生產現場管理不到位，作業現場人員配備不足，人員作業時存在視線盲區，不能互相監護提醒，未能第一時間發現工人偶發性違章作業行為并及時制止；梅州市梅縣區丙村粵豐機械設備廠對事故發生負有管理責任；建議應急管理部門按照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款之規定對梅州市梅縣區丙村粵豐機械設備廠依法作出行政處罰；并要求嚴格落實整改措施，確保隱患整改到位。
七、事故的防范和整改措施
（一）梅州市梅縣區丙村粵豐機械設備廠，要健全安全生產管理機構，完善安全生產管理制度和獎懲機制，并貫徹落實到各個崗位人員；加強全體員工的安全教育培訓和思想教育，切實提高員工自我安全防范意識和安全操作技能；加強對外出作業現場突發情況的研判，做好全面充分的作業應急預案并配備充足的人員，落實特殊作業的現場監管工作，做好作業前的應急演練，并對人員的精神狀態和心理、生理健康情況進行確認，確保作業按照法律法規規范進行，確保安全生產。
（二）當地政府，按照“黨政同責、一崗雙責”及“屬地管理原則”的要求，要落實村（居）委安委會“雙主任”制度，督促各村（居）委落實安全生產網格化管理的相關工作，認真開展轄區內各類生產安全隱患排查整治工作，特別是對重點區域、重點行業一定要加強督查。
（三）區有關單位，按照“黨政同責、一崗雙責”及“管行業必須管安全”的要求,在全區范圍內組織開展相關企業的專項整治工作，督促企業切實落實安全生產主體責任，深刻吸取事故教訓，確保全區安全生產形勢穩定。