一、事故基本情況

  2020年11月24日凌晨4時50分左右，梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司制磚車間發(fā)生一起磚坯軌道窯車內(nèi)夾傷工人，造成一名工人死亡的事故。

  事故發(fā)生后，梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司相關(guān)人員及時趕到現(xiàn)場做好事故救援工作和事故現(xiàn)場保護工作，現(xiàn)場人員立即撥打120急救電話和110報警電話，并上報屬地梅南鎮(zhèn)人民政府。梅南派出所接到報警后，迅速派出民警與梅南鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員趕赴現(xiàn)場進行處置，11月24日上午由梅南鎮(zhèn)人民政府將該起事故情況上報區(qū)委、區(qū)政府。接報后，區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，迅速組織相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場，做好應(yīng)急救援和善后處理等相關(guān)工作。同時，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，區(qū)政府成立了梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司“11·24”機械傷害事故調(diào)查組，成員由區(qū)紀(jì)委、區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)應(yīng)急管理局、梅南鎮(zhèn)人民政府、區(qū)公安分局治安大隊和梅南派出所等單位人員組成。

  事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過對事故現(xiàn)場的勘查，詢問事故現(xiàn)場人員和事故單位主要負責(zé)人，了解事故發(fā)生的有關(guān)情況。通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，事故調(diào)查組查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及存在的突出問題，提出了事故防范措施和整改建議，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

  二、事故發(fā)生單位概況

  （一）事故單位：梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司，成立于2019年1月7日，公司類型是有限責(zé)任公司（自然人獨資），公司法定代表人：俞×方，公司地點位于梅州市梅縣區(qū)梅南鎮(zhèn)下村黃坑口，注冊資本為人民幣叁佰萬元，經(jīng)營范圍：制造、銷售：燒結(jié)煤矸石磚、燒結(jié)粉煤灰磚、燒結(jié)硅藻土磚、蒸壓磚、蒸養(yǎng)磚等。公司持有原梅州市工商行政管理局梅縣分局頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼：91441409MA52QQGJ80；持有《廣東省企業(yè)投資項目備案證》（項目代碼：2018-441421-30-03-819523）；持有梅州市生態(tài)環(huán)境局頒發(fā)的《排污許可證》（證書編號：91441403MA52QQGJ80001V）等有效證件。

  （二）事故地點

  梅州市梅縣區(qū)梅南鎮(zhèn)下村黃坑口憶興建材有限公司磚坯窯車調(diào)運區(qū)內(nèi)。

  三、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

  （一）事故發(fā)生經(jīng)過

  2020年11月24日梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司混料、攪拌操作工王×珍（死者）在公司上夜班（夜班時間為凌晨0時到早上8時），凌晨4時50分左右王×珍離開工作崗位，到磚坯軌道窯車調(diào)運區(qū)前后兩節(jié)磚坯軌道窯車連接之間的空隙橫向跨越時，被運行的磚坯軌道窯車夾傷昏迷，失去意識。

  （二）應(yīng)急救援情況

  事故發(fā)生時，軌道窯車操作工朱×同正在用遙控器將三節(jié)裝好機制磚半成品的磚坯軌道窯車往磚窯方向運送，由于磚坯軌道窯車裝好機制磚后約1.7米高，存在視覺盲區(qū)，朱×同沒有發(fā)現(xiàn)有其他人橫向跨越軌道，當(dāng)朱×同發(fā)現(xiàn)兩節(jié)磚坯軌道窯車連接之間夾到一名工人后，立刻關(guān)停磚坯軌道窯車運行開關(guān)，并大聲呼喚在場內(nèi)其他崗位工作的兩名工友過來施救，然后啟動磚坯軌道窯車運行開關(guān)，松開前后兩節(jié)磚坯軌道窯車連接處，把被磚坯軌道窯車夾傷致昏迷的王×珍慢慢放下。同時，到場的工人打電話給公司法人俞×方報告相關(guān)情況，并到廠區(qū)宿舍叫醒正在休息的安全管理員陳×興，陳×興和俞×方先后撥打“120”急救電話和“110”報警電話，俞×方同時向?qū)俚孛纺湘?zhèn)人民政府報告事故相關(guān)情況。“120”的急救醫(yī)生趕到現(xiàn)場后，馬上對傷者王×珍展開搶救，搶救約半小時后，醫(yī)生確認其搶救無效死亡。

  （三）善后處理情況

  事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)指示市公安局梅縣區(qū)分局、區(qū)應(yīng)急管理局、梅南鎮(zhèn)人民政府、梅南派出所等單位立即趕到事故現(xiàn)場進行調(diào)查了解。同時，梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司主動履行社會責(zé)任，與事故遇難者家屬進行積極的協(xié)商處理，簽訂了賠償協(xié)議書，善后工作得到妥善處理，家屬情緒穩(wěn)定。

  四、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

  （一）人員傷亡情況

  王×珍，女，54歲，四川省南充市高坪區(qū)勝觀鎮(zhèn)人，身份證號碼：51292119××××××2266。

  （二）經(jīng)濟損失情況

  事故造成直接經(jīng)濟損失108.8萬元。

  五、事故原因和性質(zhì)

  事故發(fā)生后，根據(jù)現(xiàn)場勘驗、相關(guān)人員的詢問筆錄和各有關(guān)單位提供的相關(guān)資料以及查詢相關(guān)法律法規(guī)等綜合分析如下：    

  （一）直接原因

  梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司混料、攪拌操作工王×珍，安全意識淡薄，擅自離開工作崗位，忽視安全，橫向跨越磚坯窯車軌道，被正在運行中的磚坯軌道窯車夾傷致死，是導(dǎo)致此次機械傷害事故發(fā)生的直接原因。

  （二）間接原因

  1、梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司，主體責(zé)任不落實，安全管理不到位；對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位，是事故發(fā)生的間接原因。

  2、梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司主要負責(zé)人俞×方，作為該公司主要負責(zé)人，未認真落實《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》賦予的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，是事故發(fā)生的間接原因。

  3、梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司安全管理員陳×興，作為該安全生產(chǎn)管理人員，未充分履行職責(zé)；未認真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議；未及時發(fā)現(xiàn)并制止工人冒險進入危險場所的危險行為，是事故發(fā)生的間接原因。

  4、梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司工人朱×同，安全意識淡薄，在未確保安全的情況下啟動磚坯軌道窯車，是造成事故發(fā)生的間接原因。

  （三）事故性質(zhì)

  經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定：梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司“11·24”機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  六、對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

  （一）梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司混料、攪拌操作工王×珍：安全意識淡薄，擅自離開工作崗位，忽視安全，橫向跨越磚坯窯車軌道，被正在運行中的窯車夾傷致死，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

  （二）梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司：主體責(zé)任不落實，安全管理不到位；對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第三十八條相關(guān)規(guī)定，建議應(yīng)急管理部門按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項之規(guī)定對梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司依法作出行政處罰。

  （三）梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司主要負責(zé)人俞×方：作為該公司主要負責(zé)人，未認真落實《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》賦予的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司主要負責(zé)人俞×方違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條相關(guān)規(guī)定，建議應(yīng)急管理部門按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條相關(guān)規(guī)定對梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司主要負責(zé)人俞×方依法作出行政處罰。

  （四）梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司安全管理員陳×興，作為該安全生產(chǎn)管理人員，未充分履行職責(zé)；未認真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議；未及時發(fā)現(xiàn)并制止工人冒險進入危險場所的危險行為，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條相關(guān)規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。建議梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司按相關(guān)規(guī)定對梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司安全管理員陳×興作出處理。

  （五）梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司工人朱×同，安全意識淡薄，在未確保安全的情況下啟動磚坯軌道窯車，是否涉嫌犯罪，建議由司法機關(guān)依法進行查處。

  七、事故的防范和整改措施

  （一）梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司，應(yīng)建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；進一步明確崗位職責(zé)；組織制定和完善本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，堅決守住安全生產(chǎn)底線，堅持源頭管控、精準(zhǔn)治理，筑牢防范化解重大風(fēng)險的人民防線。

  （二）梅南鎮(zhèn)人民政府，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”及“屬地管理原則”的要求，要落實村（居）委安委會“雙主任”制度，督促各村（居）委落實安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理的相關(guān)工作，認真開展轄區(qū)內(nèi)各類生產(chǎn)安全隱患排查整治工作，特別是對重點區(qū)域、重點行業(yè)一定要加強督查。

  （三）區(qū)相關(guān)部門，按照“管行業(yè)必須管安全”的要求,在全區(qū)范圍內(nèi)組織開展相關(guān)企業(yè)的專項整治工作，督促企業(yè)切實落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，深刻吸取事故教訓(xùn)，確保全區(qū)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。