一、事故基本情況

2020年4月15日14時左右，梅州市梅縣區粵一生物質燃料加工廠廠房內發生一起違規動火作業引燃木屑閃爆，造成2名工人燒傷的事故。

    事故發生后，現場作業相關人員及時做好現場救援工作，立即撥打119火警電話、120急救電話并向白渡鎮人民政府（屬地政府）報告事故情況，將傷者送至梅州市中醫醫院（梅州市田家炳醫院）救治。接白渡鎮人民政府報告后，區委、區政府領導高度重視，指示有關部門人員，做好善后處理工作，同時，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，區政府成立了梅州市梅縣區粵一生物質燃料加工廠“4·15”閃爆事故調查組，由區紀委、市公安局梅縣區分局、區總工會、區應急管理局、區消防救援大隊、區住房和城鄉建設局、區市場監督管理局、市生態環境局梅縣分局、區發展改革局、白渡鎮等單位人員組成。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過對事故現場的勘查，詢問事故傷者、事故現場人員和事故單位主要負責人，了解事故發生的有關情況。通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，事故調查組查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及存在的突出問題，提出了事故防范措施和整改建議，現將事故調查情況報告如下：

二、事故發生單位概況

（一）項目概況：梅州市梅縣區粵一生物質燃料加工廠，項目占地面積5000平方米，建筑面積4000平方米，其中廠房3000平方米，倉庫1000平方米；利用樹片、木屑及家具邊角料加工成生物質顆粒，年產12000噸；設備主要有顆粒主機、打料機、切片機、旋風分離器及布袋除塵器。2019年12月左右完成了廠房建設及部分生產設備的安裝，目前處于生產設備調試階段，未正式投入生產。

（二）事故發生單位基本情況

事故單位：梅州市梅縣區粵一生物質燃料加工廠，投資人:張*和（身份證號碼：441402*********418）；公司地址：梅州市梅縣區白渡鎮悅一村三鳥市場側；持有梅州市工商行政管理局梅縣分局頒發的《營業執照》；統一社會信用代碼：91441403MA52QQKB8R；公司類型：個人獨資企業；成立日期：2019年1月7日；經營范圍：生物質燃料加工、銷售；再生物資回收。該廠于2019年4月29日取得梅州市梅縣區環境保護局批復文件《梅州市梅縣區粵一生物質燃料加工廠建設項目環境影響報告表的批復》（梅縣區環審[2019]28號）,環評驗收現場監測時間為2019年7月；2019年5月15日取得梅州市梅縣區發展和改革局頒發的《廣東省企業投資項目備案證》。未按《建設項目安全設施“三同時”監督管理辦法》（國家安監總局令第36號2015年根據國家安監總局令第77號修訂）的要求履行建設項目安全設施“三同時”相關手續。

（三）事故地點

發生事故的地點：梅州市梅縣區粵一生物質燃料加工廠廠房內。

三、事故發生經過和救援情況

（一）事故發生經過

2020年4月14日梅州市梅縣區粵一生物質燃料加工廠在調試設備過程中發現螺旋機運行有問題，特外聘技工丘*安（梅州市梅縣區粵一生物質燃料加工廠外聘工人）和李*勝（梅州市梅縣區粵一生物質燃料加工廠外聘工人）前來調試螺旋機。由于輸送帶在運行調試過程中揚塵較大，廠方要求丘*安、李*勝等給輸送帶側面加裝一塊防護鐵板，用于遮擋木粉的揚塵擋塵作用。

2020年4月15日午餐后大約13時左右，謝*林（梅州市梅縣區粵一生物質燃料加工廠工人）開鏟車運送防護鐵板和相關材料到加裝地點（輸送帶側面），丘*安、李*勝開始給輸送帶側面加裝防護鐵板工作。由丘*安用電焊在輸送帶側面焊接加裝的防護鐵板，李*勝則幫助丘*安做相關電焊作業時的輔助工作。在做完電焊工序后，在13:53:40（視頻監控顯示時間，如下相同）的時候梅州市梅縣區粵一生物質燃料加工廠安排工人謝*華送氧割設備（氧氣和乙炔）到防護鐵板加裝點，進行氣割作業。氣割差不多完成時候，即在13:55:38時候，工人謝*林則到電氣控制柜操作臺上開動設備，進行操作調試。這時輸送帶的傳送架緩慢下降，在傳送架下降的過程中不斷有粉狀物（疑似木屑）體飄下，傳送帶開始運轉，不斷有粉狀物從傳送帶輸出。氣割作業完畢后，在13:57:08時候工人謝*華將氧割設備（氧氣和乙炔）搬離防護鐵板加裝點，丘*安、李*勝在輸送帶旁收拾工具。

在2020年4月15日13:57:41時候，在烘干機出料口與輸送帶接料處突然向輸送帶出料方向出現明火，隨后伴隨著一聲巨響和一大火團，把烘干機端部和出料的輸送帶附近的東西燃燒起來。這時有兩人（丘*安、李*勝）從加裝的防護鐵板處往外奔跑逃生，其中一人（李*勝）上身有明火，他迅速把身上的明火撲滅；另一人（謝*林）從操作臺處往外奔跑逃生，頭發、上衣已被火燒無，下半身仍有明火，在13:58:02時才逃離到輸送帶一側的一堆木屑旁，但是其身上還在著火，在走動中，其身上的火也迅速加大燃燒。但是他沒有就地滾動，也沒有人拿滅火器對其進行滅火。

在13:58:07秒現場視頻監控中斷，事故造成兩人（梅州市梅縣區粵一生物質燃料加工廠工人謝*林、外聘技工李*勝）燒傷。

發生火災后，廠長鐘*方馬上撥打119和120，正在辦公室休息的主要負責人曾*昌聽到巨響后也過來車間看事故現場。

（二）應急救援情況

事故發生時梅州市梅縣區粵一生物質燃料加工廠廠長鐘*方在現場，看到外聘技工李*勝、丘*安撤離閃爆現場，聽到本廠工人謝*林的呼救后，鐘*方當即上前幫謝*林把其身上的明火撲滅并攙扶謝*林到辦公室休息。同時，廠長鐘*方撥打119火警電話和120急救電話求救，在廠里的主要負責人曾*昌和隨后趕來投資人張*和也趕到事故現場查看情況并組織搶救，梅縣區消防救援大隊趕到現場后用了大概30分鐘，將明火撲滅；同時，救護車趕到現場后梅州市梅縣區粵一生物質燃料加工廠安排專人陪同謝*林、李*勝、丘*安送至梅州市中醫醫院（梅州市田家炳醫院）進行救治。經了解，梅州市梅縣區粵一生物質燃料加工廠工人謝*林除雙腋窩、下腹部、左側腹股溝、左大腿外側、雙足底、部分足背外，其余創面均被燒傷，面積共計約90%；外聘技工李*勝頸背部燒傷。

（三）善后處理情況

2020年4月15日15:00左右梅州市梅縣區應急管理局接到白渡鎮人民政府傳真來的《關于梅州市梅縣區粵一生物質燃料加工廠發生一起火災的報告》。報告中稱，4月15日14時左右，接梅州市梅縣區粵一生物質燃料加工廠報告，其位于該鎮梅州市三鳥批發市場側的廠區發生一起火災，經初步調查，是廠區烘干機導熱管爆炸引燃木屑，造成2名工人燒傷（謝*林，男，46歲，梅縣區城東鎮人；李*勝，男，58歲，梅江區西陽鎮人）。接報后，區消防救援大隊、白渡鎮黨委政府、衛生院和派出所等相關部門迅速到現場進行應急處置，傷員已第一時間已送至梅州市中醫醫院（田家炳醫院）救治，目前火災已得到控制，后續工作正有序開展。梅州市梅縣區應急管理局接到白渡鎮人民政府報告和區委、區政府領導的指示后，組織相關同志迅速到梅州市梅縣區粵一生物質燃料加工廠進行現場初步勘查以及詢問相關人員對事發經過進行初步了解。梅州市梅縣區應急管理局于2020年4月15日（事故當日）下午向梅州市梅縣區粵一生物質燃料加工廠發出《關于停止生產經營活動的通知》。

為查明事故原因，分清事故責任，落實整改措施，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令)的規定，區政府成立了梅州市梅縣區粵一生物質燃料加工廠“4·15”閃爆事故調查組，負責此次事故的調查。在事故調查期間，調查組成員到事故現場及梅州市中醫醫院進行調查了解，分別對事故傷者、梅州市梅縣區粵一生物質燃料加工廠投資人、梅州市梅縣區粵一生物質燃料加工廠股東、梅州市梅縣區粵一生物質燃料加工廠相關工人進行了調查詢問。謝*林除雙腋窩、下腹部、左側腹股溝、左大腿外側、雙足底、部分足背外，其余創面均被燒傷，面積共計約90%，梅州市梅縣區粵一生物質燃料加工廠已支付140多萬元相關醫療費用，目前謝*林已出院在家休養。李松*勝頸背部燒傷，梅州市梅縣區粵一生物質燃料加工廠已支付其相關治療費用，30多萬元，目前李*勝已康復出院。

四、人員傷亡和直接經濟損失

（一）人員傷亡情況

1、謝*林，性別:男，年齡：46歲，身份證號碼：44142119******10213，籍貫住址：廣東省梅縣城東鎮上坑村。

2、李*勝，性別：男，年齡58歲，身份證號碼：441421******073815，住址：梅州市梅江區西陽鎮白宮圩鎮。

（二）經濟損失情況

目前，事故造成直接經濟損失約180萬元。

五、事故原因和性質

（一）直接原因

丘*安在進行電焊作業和氣割作業時，沒有采取安全防火、隔離等措施，致使熾熱的焊渣或氣割下來的熾熱金屬碎片（粒）殘留或吸附在輸送帶上，這些成為涉爆粉塵的點火能量。同時，在電焊完畢，繼續氣割時，未經過清理、清掃等，據監控視頻顯示謝*林已經開動輸送帶等設備；這時也沒有任何人開動烘干機端部的除塵系統。

輸送帶、烘干機等設備運轉起來，烘干機內木粉塵輸出，在烘干機出口漏斗與皮帶結合處，形成木粉塵云，木粉塵與空氣充分混合達到木粉塵爆炸極限，在輸送帶接料處遇到熾熱的焊渣或氣割下來的熾熱金屬碎片（粒）點火源，發生了粉塵燃爆事故，迅速放出燃燒氣體，并與空氣混合點燃傳播，形成粉塵閃爆。

同時，作業場所通風不良、沒有開動除塵系統，致使粉塵懸浮在空氣中，與空氣混合形成爆炸極限范圍內混合物；頃刻間完成燃燒過程，釋放大量熱能，使燃燒氣體驟然升高，體積猛烈膨脹，形成很高的膨脹壓力。燃燒后的粉塵，氧化反應十分迅速，它產生的熱量能很快傳遞給相鄰粉塵，從而引起一系列連鎖反應，最終形成粉塵閃爆。

這是導致此次粉塵爆炸事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1、梅州市梅縣區粵一生物質燃料加工廠。未落實安全生產主體責任，安全生產管理制度不完善，作業施工現場情況疏于管理，未認真落實安全隱患排查并及時消除安全隱患，對作業施工現場監管不到位。一是未制定臨時雇傭人員管理制度、勞動防護用品配備和使用管理制度等等，該公司未根據維修工程編制組織設計或安全專項維修方案。二是現場作業管理不規范。作業現場使用的電焊、氣割作業未經審批，沒有按照《粉塵防爆安全規程》（GB15577-2018）等規定辦理《動火審批作業證》。車間的動火作業沒有設置專人監火，動火作業前也沒有清除動火現場及周圍的易燃物品（在電焊、氣割作業的附近堆放大量的木屑、木粉等；電焊、氣割前沒有對需要電焊修補的輸送帶上的木屑、木粉進行清除干凈；電焊、氣割作業前也沒有對烘干機內部還儲存一定量的木屑、木粉進行清除干凈,且電焊、氣割作業時也沒有開動設置在烘干機端部的除塵設施），電焊、氣割作業前也沒有采取任何的安全防火、隔離措施；廠房也沒有設置通風設施。三是安全生產教育和培訓工作不到位。員工沒有經過安全培訓和崗前教育。四是電焊工作業人員無證上崗，作業人員缺乏必要的安全知識特別是涉爆粉塵的安全知識，工作前未能對所維修的設備設施和場所進行辨識檢查，盲目冒險作業，自我保護意識不強。安全管理不到位。五是該加工廠未按建立、健全本單位安全生產責任制，未組織完善本單位安全生產規章制度（包括對相關方的安全管理制度）和操作規程。未能及時督促、檢查本單位的安全生產工作。六是將維修中的電焊作業給不具備相應資質的個人（丘*安）操作。

2、丘*建安，安全意識淡薄，未按規定取得特種作業操作證，不具備特種作業安全知識，從事電焊作業。

3、謝*林、李*勝，安全意識淡薄、忽視安全、操作失誤。

（三）事故性質

經事故調查組調查認定：梅州市梅縣區粵一生物質燃料加工廠“4·15”閃爆事故是一起生產安全責任事故。

六、對事故責任單位和責任人員的處理建議

事故發生后，根據對各方的詢問筆錄和提供的相關資料以及相關查詢資料等綜合分析如下：

（一）梅州市梅縣區粵一生物質燃料加工廠：主體責任不落實，未按《建設項目安全設施“三同時”監督管理辦法》（國家安監總局令第36號2015年根據國家安監總局令第77號修訂）的要求履行建設項目安全設施“三同時”相關手續。安全管理不到位，安全生產的規章制度和安全操作規程不健全；隱患排查不全面、不徹底，未能及時發現并消除事故隱患；對員工及外來施工人員的安全培訓教育不到位，安全意識淡??；對現場作業疏于管理，對事故發生負有管理責任。沒有按照《粉塵防爆安全規程》（GB15577-2018）等規定辦理《動火審批作業證》；沒有為現場作業人員配備安全帽等勞動防護用品；將維修的電焊作業給不具備相應資質的個人（丘*安）操作等。梅州市梅縣區粵一生物質燃料加工廠違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條、第四十條、第四十二條、第四十六條和《粉塵防爆安全規程》（GB15577-2018）6.2.1之規定，建議應急管理部門按照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款之規定對梅州市梅縣區粵一生物質燃料加工廠依法作出行政處罰。

   （二）曾*昌，梅州市梅縣區粵一生物質燃料加工廠主要負責人：未認真落實《安全生產法》賦予的安全生產管理職責，對本單位安全管理制度不落實、安全教育培訓不到位，對事故發生負有領導責任。建議應急管理部門按照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條相關規定對梅州市梅縣區粵一生物質燃料加工廠主要負責人曾*昌依法作出行政處罰。

    （三）丘*安：作業人員丘建安未接受安全教育，安全意識淡薄，未持證上崗的情況下，在沒有采取任何的安全防火、隔離措施進行電焊、氣割作業導致發生火災爆炸事故，對事故的發生負有直接責任。建議應急管理部門按照《中華人民共和國安全生產法》第九十四條相關規定對丘*安依法作出行政處罰。

    （四）謝*林：謝*林未接受安全教育，安全意識淡薄，停止氣割作業后，在沒有啟動除塵系統的前提下，也沒有清除清掃殘留在輸送帶上的熾熱的焊渣或氣割下來的熾熱金屬碎片（粒），就開動輸送帶和烘干機，導致發生火災爆炸事故，對事故的發生負有責任。建議梅州市梅縣區粵一生物質燃料加工廠對謝*林按公司管理規定處理。

七、事故的防范和整改措施

（一）梅州市梅縣區粵一生物質燃料加工廠應建立、健全本單位安全生產責任制；組織制定和完善本單位安全生產規章制度和操作規程；組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，保證本單位安全生產投入的有效實施；履行建設項目安全設施“三同時”相關手續；督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案。按要求完善建設項目安全設施“三同時”相關手續。

（二）有關行業監管部門，全區各鎮（高管會、辦事處）要舉一反三，深刻吸取事故教訓，按照“黨政同責、一崗雙責、失職追責”及“管行業必須管安全”、“屬地管理原則”等要求，加強對相關企業設備更新升級改造施工安全的宣傳教育工作。

1、白渡鎮人民政府：要落實村（居）委安委會“雙主任”制度，督促各村（居）委落實安全生產網格化管理的相關工作，認真開展轄區內各類生產安全隱患排查整治工作，特別是對重點區域、重點行業一定要加強督查。

2、梅州市梅縣區科工商務局：依據《廣東省機構編制委員會關于印發<廣東省黨政部門及中央駐粵有關單位安全生產工作職責>的通知》（粵機編發〔2O17〕18號）《梅州市安全生產委員會關于明確機構改革期間黨政部門及中央、省駐梅有關單位安全生產工作職責的通知》(梅市安委〔2018〕21號)規定，組織開展一次在全區范圍內相關企業的專項整治工作，督促企業切實落實安全生產主體責任，深刻吸取事故教訓，確保全區安全生產形勢穩定。